Fatma ZENGİN
1. TOPLULUK TEMELLİ HİZMETLERİN TANIMI
Topluluk temelli hizmetlerin üzerinde anlaşılan tek bir tanımı olmasa da, kısaca yerel topluluklar (communities) için geliştirilmiş, orada yönetilen, sunulan, geniş kapsamlı entegre sağlık ve ilgili diğer hizmetler olarak tanımlanabilir. Bu kavramın dayandığı kabaca dört ana perspektif bulunmaktadır: temel tıbbi bakım hizmetleri, toplum içinde ev bakımı, sosyal hizmetler ve diğer sağlık dışı hizmetler. Bu hizmetler farklı organizasyon modellerine göre sunulsa da günümüzde bu hizmetleri bütünleştiren yaklaşımlar öne çıkmaktadır.(45) Topluluk temelli sağlık hizmetlerinin ana özellikleri şöyle sıralanabilir:
• Hizmetlerin sunulmasıyla ilgili yeni bir değerler sistemidir.
• Geleneksel olarak rehabilitasyon hizmetleri merkezidir ve belli sayıda merkez üzerinden kişilerin hizmete ulaşmasını gerektirir. Topluluk temelli hizmetler ise insanların yaşadığı yerde, ihtiyaçlarına uygun olarak düzenlenir. Bu şekilde engelli kişilerin, topluma entegrasyonu ve bağımsız yaşam düzeylerinin artması hedeflenmektedir.
• İnsanların yaşadıkları, çalıştıkları, okudukları yerlerde kolayca erişebilecekleri hizmetler sunulmasıdır.
• Kurumsallaşmamış ve teknolojiye bağımlı olmayan hizmetlerdir.
• Yerel toplulukların önceliklerine göre ve diğer yerel örgüt veya gruplarla oluşturulan hizmetlerdir.
• Sağlık ve ilgili diğer sektörleri de (sosyal hizmetler, hastalık önleme, akut ve acil servisler, uzun süreli bakım, vb. ) kapsayan bütünleştirilmiş hizmetlerdir.
• Hizmeti alanların katılımını ve demokratik süreçleri en üst düzeyde kullanmaya çalışılan bir yönetim yapısına dayanır.
• Hizmetten yararlanan kişilerin bağımsızlığını, risk alma hakkını ve kişisel kontrolünü artırarak onları aktif olarak güçlendirmeyi amaçlar
• Bireye yönelik hizmet hizmet esas olsa da, hizmet sunumu hedef gruba göre (yaşlı, engelli, yüksek risk altında) değerlendirilir.
2. TOPLULUK TEMELLİ RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİ
Topluluk temelli ruh sağlığı hizmetleri, akıl ve ruh sağlığı alanında sorun yaşayan ve tanı almış kişilerin ruh sağlığı hastanesi ya da başka bir kapalı kurum yerine ikamet ettikleri yerlerde tedavi olmaları ya da desteklenmeleri demektir.(46) Amerika Birleşik Devletlerinde 1940’lı yıllarda, Avrupa’da ise 1960’lı yıllarda farklı uygulamalarla, kurum bakımı yerine insan hakları vurgusu ile toplum içinde yaşama yolları denenmeye başlamış, 1980’li yıllarda yasal ve kurumsal olarak, yukarıda tanımlanan topluluk temelli hizmet anlayışına uygun hizmetler uygulanmıştır. (47)
Bu hizmetler, tam ya da kısmi gözetimle destekli–korumalı ev hizmeti, genel hastanelerin psikiyatri servisleri, yerel temel tıbbi bak›m hizmetleri, gündüzlü merkezler –kulüp evleri, topluluk ruh sağlığı merkezleri ve kendi kendine yardım grupları gibi pek çok uygulamayı kapsar. Birçok Avrupa ülkesinde hizmetler, hükümete bağlı kurumlar ve belli bir coğrafi bölgede hizmet veren assertive community treatment, early psychosis gibi isimleri olan uzmanlaşmış ruh sağlığı ekiplerince yürütülür. Bazen, özel vakıf veya dernekler de akran dayanışması ya da sorun yaşayanların yönettiği hizmet modelleri üzerinden bu tür hizmetleri vermektedir.
3. TOPLULUK-TEMELLİ RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR VE HİZMET TÜRLERİ
1960’lı yıllardan itibaren bazı politik, sosyal ve ekonomik gelişmeler, topluluk temelli hizmetlerin ortaya çıkmasını ve uygulanmasını sağlamıştır. Topluluk temelli hizmetlerin olmazsa olmazı sayılabilecek temel kavramlar aşağıda kısaca açıklanmaktadır:
KENDİ HAKLARININ SAVUNUCUSU OLMA (48)
Toplumdan dışlanan engelli kişilerin topluma tam ve eşit katılımını hedefleyen bir yurttaşlık hakkı hareketidir. Avrupa’da ve Amerika Birleşlik Devletleri’nde, gelişimsel bozukluğu olan bireylerin genellikle kapalı kurumlarda, çalışanların yönlendirdiği ortamlarda, kendi yaşamlarıyla ilgili insiyatiflerinin olmadığı, pek çok taciz ve ihlale maruz kaldıkları 1960-70’lerde gelişmiştir. Şu anda pek çok ülkede bu hareketler sonucunda kurulmuş ve aktif olan “Önce insan” gibi isimleri olan gruplar vardır. Günümüzde bu gruplar, engelli bireylerin güçlendirilmesi, kendi yaşamları hakkında karar vermeleri için desteklenmesi; savunuculuk becerilerinin kazandırılması, engellilerle ilgili konularda kamuoyunun bilgilendirilmesi gibi eylemler yürütmektedir. Temel savları, her insan gibi engelli bireylerin de doğrudan ya da destekle kendi adlarına konuşabilir ve haklarını savunabilir olduklarıdır. Engel düzeyleri ve aldıkları destek türü ne olursa olsun, kişinin ihtiyaç ve isteklerini dinlemek ve anlamak mümkündür. Bu kişiler de kendi yaşamları hakkında karar verme, yaşamlarına yön verme hakkına sahiptir.
HİZMET ALANLARCA YÜRÜTÜLEN HİZMETLER (CONSUMER-RUN SERVICES) (49)
Ruh sağlığı hizmetlerinden yararlanan kişilerin ya da organizasyonların mücadelesi ile ortaya çıkmış bir hizmet biçimidir. Daha gelişmiş ve kullanıcıların belirlediği seçeneklere göre onları güçlendirecek hizmetler verilmesini ve toplumdaki önyargılarla mücadele edilmesini hedefler. Bugün pek çok ülkede ruh sağlığı alanında verilen hizmetlerde ruhsal ya da zihinsel rahatsızlığı olan kişiler veya yakınları aktif rol almaktadır. Bu hizmetler yasal olarak da tanımlanmış, hastane yönetiminde söz sahibi “hasta konseyi”, ailelerin tedavi planlamasında rol almasını sağlayan sertifikalı “akran danışmanlığı” gibi uygulamalar yürürlüğe girmiştir. (50)
KİŞİ MERKEZLİ PLANLAMA (51)
Yaşamını planlama sürecinde engelli bireyin yeteneklerini, tercihlerini ve ihtiyaçlarını merkez alan topluluk temelli bir hizmet modelidir. Kişi bu planı yaparken, aile üyeleri, hizmet veren kişiler ve diğer destek personelle birlikte hedeflerini belirler, somut stratejiler geliştirir ve karar alma, uygulama sürecinde desteklenir ve takip edilir. Gerçekçi olmayan hedefler koyduğunda bilgi verilebilir, ancak hata yapmasına ve kendi öğrenme sürecini yaşamasına izin verilir. Aile bir kolaylaştırıcı bulur. Bu kişi bir aile üyesi, okul çalışanı, hizmet sağlayıcı ya da danışman olabilir. Genellikle kolaylaştırıcı eğitimi almış kişiler tercih edilir. Okul bölge yönetimleri ya da kamu desteğiyle yürütülen programlarla bu eğitim verilir.
KORUMALI EVLER (52)
Korumalı evler, ilk önce yaşlılar için verilmeye başlanan bir hizmet türü olup, engelli grupların toplum içinde yaşama talebi üzerine bu gruplara da yasal olarak sağlanan bir hizmettir. Engelli kişinin bağımsız yaşamasını sağlayacak, kriz durumlarında destek sunacak hizmetlerle birlikte verilen bir ikamet hizmetidir. Genellikle belli şirketler ya da vakıflar bu hizmeti sunar. Yaşanılan yerde bağlı bulunulan yerel sosyal hizmet birimleri yönlendirme ve takip yapar. Bireysel ya da 4- 5 kişilik grupların birlikte yaşadığı ev imkânları sunulur. Destek personel her ülkede farklı isimler almaktadır, bu kişliler sağlık, iş, eğitim gibi diğer hizmetlere erişimi ve takibi yapan farklı bir meslek grubudur.
KORUMALI/DESTEKLİ İSTİHDAM (52)
Sadece engelli kişilerin özel ihtiyaçları gözetilerek çalıştığı korumalı işyerleri yetmişli ve seksenli yıllarda uygulanmış olup, son yıllarda engelli kişileri toplumdan ayırdığı ve ayrımcılığa neden olduğu tartışılmaya başlanmıştır. Çoğu Avrupa ülkesinde artık, ruhsal ya da zihinsel rahatsızlığı olan kişilerin de rekabete dayalı ortamlarda çalışmasını hedefleyen destekli ya da entegre istihdam denenmeye başlamıştır. Ruh sağlığı hizmetleriyle destekli istihdamı entegre etmek için istihdam uzmanları tedavi ekibiyle birlikte çalışmaktadır. Gündüz bakım merkezleri, mesleki eğitim programları, yetişkin aktivite merkezleri de aynı şekilde toplumdan ayrı kalmaya neden olduğu için eleştirilmektedir. Ayrıca korumalı işyerleri veya bu tür diğer programların maliyeti de tartışılmakta, kimi araştırmacılar entegre istihdamın daha düşük maliyetli olduğunu savunmaktadır. (53)
AİLELERE MOLA/SÜRELİ BAKIM DESTEĞİ (RESPITE CARE)
Süreli bakım desteği, sürekli bakım gerektiren kişilere bakan aile üyelerinin rahatlaması için kısa süreliğine bu kişilere bak›m hizmeti verilmesidir. (54) Ev içinde ailelere verilen destekler, psikolojik destek, internet veya video üzerinden destek grupları, gönüllü ya da ücretli refakat, kişisel bakım ya da sağlık desteği olabilmektedir. Ev dışı süreli bakım hizmetleri ise, gündüz programları, yatılı süreli bakım, bakım verene destek grupları gibi destekleri kapsar. (55)
VASİLİĞE ALTERNATİF OLARAK DESTEKLİ KARAR VERME MEKANİZMASI (56)
Zihinsel veya ruhsal rahatsızlığı olan insanların, genel olarak hatta bazen yasalarca, kendi adlarına karar veremeyeceğine hükmedilir, bu kararların sonuçlarını tam olarak algılamadıkları, istismara açık oldukları varsayılır. Onların iyiliği ve güvenliği adına kendi adlarına karar verme hakkının ellerinden alınması, kendi kişilikleri ve tercihleri ile kendi hayatını yönlendirme ve özne olma durumlarını da ellerinden alır. Vesayet olgusu bu gruplar için çok fazla kullanılmakta, koruyucu bir sistem olarak kurgulanmasına rağmen çoğu kez onların haklarının ihlal edilmesine yol açabilmektedir. Vasilik sistemine alternatif olarak geliştirilen destekli karar verme kavramı, engel durumundan bağımsız olarak herkesin kendi hayatını belirleme ve özerkliklerine saygı hakkı olduğu ilkesine dayanır. Yani her insanın karar vermesine olanak sağlayan bir iradesi vardır. Bu anlayışa göre, engelli insanlar da karar verme kapasiteleri konusunda desteklenerek, bilgi ve deneyim kazanarak bu konuda yetki sahibi olabilir. Yasal olarak bu gruplar için, kendi hayatına yön verme hakkını tecrübe etmeleri güvence altına alınabilir, bu konuda düzenlemeler yapılabilir. Diğer insanlar gibi zihinsel veya ruhsal rahatsızlığı olan insanlar da gerçek deneyimleri yaşamaya, hata yapma olanağına sahip olmaya ve yaptıkları hatalardan öğrenmeleri ihtiyaç duyar.. Karar verme becerilerini geliştirme ve kullanmada destek olacak araçlar onlar için de gereklidir. Zihinsel veya ruhsal rahatsızlığı olan bireylerin karar verme becerilerini geliştirmek için hazırlanan programlar, kitaplar kişi merkezli planlama desteğiyle birlikte sunulur. Pek çok ülkede bu konuyla ilgili çalışan resmi ya da sivil toplum örgütleri bulunmaktadır. (57)
İSTEMSİZ UYGULAMALARA SEÇENEK OLARAK PSİKİYATRİK VASİYET/ÖNRIZA FORMU
(Psychiatric testament – preconsent form)
Psikiyatrik teşhisi olan kişilerin en çok sorun yaşadığı alanlardan biri istemsiz yatışlardır. Psikotik alevlenme diye tanımlanan dönemlerde kişi kendine veya başkasına zarar verme tehlikesi nedeniyle kendi isteği dışında hastaneye yatırılır. Seksenli ve doksanlı yıllarda anti-psikiyatri akımının öncülerinden Thomas Zasz ve Peter Lehman’ın hukukçularla çalışmaları sonucunda psikiyatrik önrıza uygulaması çoğu Avrupa ülkesinde yasal olarak uygulanmaya başlamıştır. (15) Psychiatric testament ya da preconsent form olarak adlandırılan bir form, kişi tarafından akıl sağlığı yerinde iken (alevlenme döneminde değilken), nerede, kim tarafından, nasıl tedavi uygulanmasını tercih ediyorsa ona göre doldurulur, bu formu üstünde taşır. Alevlenme sonucu istemsiz yatış söz konusu olduğunda, görevliler öncelikle bu formu araştırır ve orada yazanlara göre uygulama yaparlar.
Kaynakça:
44. Organizational Models in Community-Based Health Care: A Review of the Literature , http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/hhrhs/1995-buildplan-commun/build-plan-commun2/definition-eng.php (eriflim tarihi: 3 flubat 2010)
45. http://en.wikipedia.org/wiki/Community_based_mental_health_service (eriflim tarihi: 25.02.2010)
46. http://www.mind.org.uk/help/research_and_policy/the_history_of_mental_health_and_ community_care-key_dates (eriflim tarihi: 25.02.2010)
47. http://en.wikipedia.org/wiki/Self-advocacy eriflim tarihi: 15.03.2010
48. http://en.wikipedia.org/wiki/Consumer/Survivor/Ex-Patient_Movement
49. http://consumerrunservices.org/default.aspx
50. http://www.pacer.org/tatra/resources/personal.asp eriflim tarihi:26 mart 2010
51. http://www.direct.gov.uk/en/DisabledPeople/HomeAndHousingOptions/SupportedHousingSchemes
52. http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/Community- Support/toolkits/employment/
53. John Kregel and David H. Dean (2005), Sheltered vs. Supported Employment:A Direct Comparison of Long-Term Earnings Outcomes forIndividuals with Cognitive Disabilities
54. http://en.wikipedia.org/wiki/Respite_care
55. http://helpguide.org/elder/respite_care.htm
56. Supported Decision Making, http://www.osmhi.org/?page=266
57. Rusihak Akıl ve Ruh Sağlığı Alanında İnsan Hakları Raporu: Türkiye 2008
Bu yazı RUSİHAK (Ruh Sağlığında İnsan Hakları Derneği)’ın Toplum İçinde Yaşam Herkesin Hakkı- Zihinsel ve Ruhsal Rahatsızlığı Olanlar İçin Toplum-Temelli Hizmetler kitabından alınmıştır.
Kitaba bu linkten ulaşabilirsiniz.